Stellen Sie sich vor, Ihr Arzt verschreibt Ihnen einen teuren Biologikum, etwa Humira für Ihre Rheuma-Erkrankung. Ein Jahr später kommt Ihr Apotheker und sagt: „Ich gebe Ihnen jetzt ein anderes Medikament, aber es wirkt genauso.“ Sie bekommen das gleiche Ergebnis - nur für ein Drittel des Preises. Das ist nicht Theorie. In den USA passiert das bereits. Und es hat mit einem Begriff zu tun, den kaum jemand kennt: Interchangeability.
Was ist Interchangeability wirklich?
Interchangeability bedeutet: Ein Biosimilar kann vom Apotheker automatisch statt des Originalmedikaments ausgegeben werden - ohne dass der Arzt erneut gefragt werden muss. Das ist anders als bei herkömmlichen Generika. Bei Tabletten wie Ibuprofen ist das seit Jahrzehnten Standard: Wenn ein Generikum zugelassen ist, wird es automatisch substituiert. Biosimilare sind etwas anderes. Sie sind keine Kopien, sondern Nachahmungen von komplexen Biologika, die aus lebenden Zellen hergestellt werden - etwa aus menschlichen Zelllinien oder genetisch veränderten Bakterien. Ihre Struktur ist so fein, dass selbst kleine Unterschiede in der Herstellung zu unterschiedlichen Wirkungen führen können.Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA hat deshalb eine extra Stufe eingeführt: die Interchangeability-Zulassung. Nur Biosimilare, die diese spezielle Kennzeichnung erhalten, dürfen ohne Rücksprache mit dem Arzt ausgetauscht werden. Bis November 2023 hat die FDA 41 Biosimilare zugelassen - aber nur 10 davon tragen den Status „interchangeable“. Dazu gehören Semglee, ein Insulin, das 2021 als erstes interchangeables Biosimilar zugelassen wurde, und Cyltezo, das erste interchangebare Biosimilar für den Wirkstoff Adalimumab (Humira).
Warum ist das so kompliziert?
Ein Biosimilar muss zunächst beweisen, dass es dem Originalmedikament in Wirksamkeit, Sicherheit und Reinheit nicht nachsteht - das ist die sogenannte Biosimilarität. Das ist schon anspruchsvoll. Doch für Interchangeability braucht es noch mehr: Switching-Studien. Dabei werden Patienten mehrfach zwischen dem Original und dem Biosimilar hin- und hergewechselt - etwa von Humira zu Hyrimoz und wieder zurück. Die FDA verlangt, dass diese Wechsel keine zusätzlichen Nebenwirkungen oder Verlust an Wirksamkeit verursachen. Die Studien müssen in einer homogenen Patientengruppe durchgeführt werden, mit klaren pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Messwerten. Es geht nicht darum, ob das Biosimilar genauso gut wirkt - das ist schon bei der Biosimilarität geprüft. Es geht darum: Kann man es mehrfach wechseln, ohne dass der Patient Schaden nimmt?Die FDA betont klar: „Interchangeable ist nicht besser als Biosimilar.“ Alle zugelassenen Biosimilare sind sicher und wirksam. Interchangeability sagt nur etwas über den Substitutionsweg aus - nicht über die Qualität. Ein Biosimilar ohne Interchangeability-Status kann trotzdem genauso gut wirken wie ein interchangeables. Aber der Apotheker darf es nicht automatisch austauschen.
Wie sieht es in Europa aus?
In der Europäischen Union gibt es diesen Begriff nicht. Die EMA (Europäische Arzneimittel-Agentur) hat 2006 das erste Biosimilar zugelassen - Jahre vor den USA. Aber sie hat nie eine „Interchangeability“-Kategorie eingeführt. Hier entscheidet der Arzt, ob ein Austausch sinnvoll ist. Der Apotheker darf nicht einfach wechseln, es sei denn, der Arzt hat explizit „nicht substituierbar“ vermerkt. Das ist ein grundlegender Unterschied. In der EU wird der Austausch als medizinische Entscheidung betrachtet - nicht als logistischer oder kostensparender Schritt.Kanada hat einen Mittelweg: Health Canada kann Biosimilare als „interchangeable“ kennzeichnen, aber die tatsächliche Substitution bleibt Sache der einzelnen Provinzen. In Japan ist es ähnlich - es gibt keine offizielle Bezeichnung, aber zusätzliche klinische Daten werden verlangt. Nur in den USA ist die automatische Substitution durch Apotheker gesetzlich verankert - und das macht das Land weltweit einzigartig.
Warum gibt es so viele unterschiedliche Regeln in den USA?
Auch innerhalb der USA ist es kein einheitliches System. 40 Bundesstaaten erlauben Apothekern, ohne Rücksprache zu substituieren - wie in Arizona, wo das Gesetz seit Dezember 2016 gilt. Aber sechs Staaten, darunter Arkansas und Mississippi, erlauben das nur, wenn der Patient dadurch Geld spart. Vier Staaten - Alabama, Indiana, South Carolina und Washington - sowie Washington D.C. verlangen sogar die Zustimmung des Arztes. Das führt zu einem Chaos für Apothekenketten: Ein Apotheker in Kalifornien muss prüfen, ob die Substitution günstiger ist. In Arizona nicht. In seinem Computersystem kann er das nicht automatisch unterscheiden. Eine Umfrage der National Community Pharmacists Association aus 2022 ergab: 67 % der unabhängigen Apotheker fühlen sich überfordert.Dazu kommt: Die Versicherungen spielen mit. 78 % der privaten Krankenversicherungen in den USA verlangen automatische Substitution, wenn es gesetzlich erlaubt ist. Das heißt: Selbst wenn ein Patient lieber das Original haben möchte, kann die Versicherung es verbieten - wenn das Biosimilar interchangeabel ist und der Bundesstaat das erlaubt.
Was passiert in der Praxis?
Ein Patient berichtet auf einer Psoriasis-Forum-Plattform: „Mein Hautarzt hat mich von Humira auf Hyrimoz umgestellt. Ich spare 800 Dollar pro Monat - und fühle mich genauso gut.“ Ein anderer schreibt: „Meine Apotheke hat mir Hadlima ohne Mitteilung gegeben. Ich hatte eine allergische Reaktion - es lag an einem Hilfsstoff, den ich nicht kannte.“Das ist der Kern des Problems: Biosimilare enthalten oft andere Hilfsstoffe - sogenannte Excipienten. Diese sind nicht Teil der Wirksubstanz, aber sie können bei manchen Menschen Allergien auslösen. Wenn der Patient nicht weiß, dass er ein neues Produkt bekommt, kann das gefährlich werden. Eine Umfrage der National Psoriasis Foundation aus 2022 ergab: 63 % der Patienten sind zufrieden mit Biosimilaren. Aber 28 % fühlen sich nicht ausreichend informiert.
Apotheker müssen jetzt nicht nur wissen, welches Biosimilar zugelassen ist - sie müssen auch wissen, ob es interchangeabel ist, welcher Bundesstaat welche Regeln hat, ob die Versicherung es verlangt, ob der Arzt „dispense as written“ geschrieben hat, und ob der Patient eine Allergie hat. Die American Pharmacists Association bietet seit 2020 einen 2,5-stündigen Kurs an. Bis Oktober 2023 haben ihn 12.450 Apotheker absolviert. Und trotzdem: Die durchschnittliche jährliche Zeit, die Apotheker für die Aktualisierung ihrer Kenntnisse aufwenden, liegt bei 8,7 Stunden - für ein System, das sich ständig ändert.
Wie wirkt sich das auf die Kosten aus?
Die Zahlen sprechen für sich. Ein RAND-Corporation-Bericht aus 2022 zeigt: Biosimilare sind im Durchschnitt 15 bis 30 % günstiger als das Original. In der Insulin-Therapie hat das erste interchangebare Biosimilar, Semglee, innerhalb von sechs Monaten 17,3 % des Marktes erobert - gegenüber nur 9,8 % bei nicht-interchangeablen Biosimilaren in ähnlichen Zeiträumen. Eine Studie im JAMA Health Forum aus 2023 zeigte: In Bundesstaaten mit automatischer Substitution stieg die Nutzung von Biosimilaren um 18,7 %. Das ist ein riesiger Anreiz für Krankenkassen und Regierungen, die Milliarden an Ausgaben einsparen wollen.Dennoch: Die Umsatzanteile bleiben niedrig. Obwohl Biosimilare 34 % des Marktes nach Menge einnehmen, machen sie nur 22 % des Umsatzes aus - weil sie billiger sind. Das ist kein Mangel, sondern ein Erfolg. Aber es zeigt: Der Preisvorteil ist real - aber er wirkt sich nicht immer auf den Gesamtmarkt aus, weil viele Patienten noch immer das Original bekommen, weil der Arzt es so will oder weil die Substitution nicht erlaubt ist.
Was kommt als Nächstes?
Ein Gesetzesentwurf aus dem Jahr 2022, der „Biosimilar Red Tape Elimination Act“ (H.R. 9500), will genau das ändern: Er möchte die Switching-Studien abschaffen und alle zugelassenen Biosimilare automatisch als interchangeabel anerkennen. Die Pharmaindustrie (PhRMA) lehnt das ab - mit der Begründung, dass Sicherheit gefährdet wird. Die Biosimilars Council sagt: Das ist überflüssiger Bürokratie. Die FDA selbst hat im Jahr 2023 einen Entwurf veröffentlicht, der die Anforderungen an Switching-Studien vereinfachen will - ohne sie ganz abzuschaffen.Experten wie Dr. Gary Morrow vom Association for Accessible Medicines sehen Interchangeability als Schlüssel für die Zukunft: „Ohne automatische Substitution werden wir nie die vollen Kostenersparnisse erreichen - besonders bei Biologika, die jährlich 300 Milliarden Dollar kosten.“ Doch andere, wie Dr. Kevin Winthrop von der Oregon Health & Science University, warnen: Studien zeigen, dass bei Psoriasis-Patienten nach einem Wechsel die Abbruchrate um 20,3 % steigt. Warum? Weil Patienten unsicher sind, weil sie nicht informiert wurden, weil sie Angst haben, dass es nicht mehr wirkt.
Was bedeutet das für Sie?
Wenn Sie in den USA leben und ein Biologikum einnehmen: Fragen Sie Ihren Arzt, ob ein Biosimilar infrage kommt. Fragen Sie Ihren Apotheker, ob das Medikament, das Sie bekommen, interchangeabel ist. Fragen Sie, ob Sie informiert werden, wenn es gewechselt wird. Und wenn Sie etwas nicht verstehen - sagen Sie es.Es geht nicht darum, ob Biosimilare gut oder schlecht sind. Es geht darum, dass das System verwirrend ist. Die Technik ist da. Die Sicherheit ist gegeben. Aber die Kommunikation fehlt. Und das ist das größte Hindernis - nicht die Wissenschaft, nicht die Kosten, nicht die Regulierung. Sondern das Verständnis.
Was ist der Unterschied zwischen Biosimilar und Generikum?
Generika sind chemisch identische Kopien von kleinen Molekülen wie Ibuprofen. Biosimilare sind Nachahmungen von komplexen Biologika, die aus lebenden Zellen hergestellt werden - wie Antikörper oder Hormone. Sie sind nicht identisch, aber ähnlich. Deshalb brauchen sie mehr Prüfung. Generika können automatisch substituiert werden. Biosimilare nur, wenn sie extra als „interchangeable“ zugelassen sind.
Warum können Biosimilare nicht einfach wie Generika ersetzt werden?
Weil sie aus lebenden Zellen hergestellt werden - etwa aus menschlichen Zellen oder genetisch veränderten Bakterien. Selbst kleine Veränderungen in der Herstellung können die Wirkung beeinflussen. Bei Generika ist die Struktur einfach und reproduzierbar. Bei Biosimilaren ist sie komplex und variabel. Deshalb muss gezeigt werden, dass mehrfache Wechsel zwischen Original und Biosimilar sicher sind - das ist der Kern der Interchangeability-Prüfung.
Ist ein interchangeables Biosimilar sicherer als ein normales Biosimilar?
Nein. Alle FDA-zugelassenen Biosimilare sind genauso sicher und wirksam wie das Originalmedikament. Interchangeability bedeutet nur, dass der Apotheker es ohne Rücksprache austauschen darf - nicht, dass es besser ist. Es ist eine Substitutionsregel, keine Qualitätsstufe.
Kann ein Apotheker ein Biosimilar gegen ein anderes Biosimilar austauschen?
Nein. Interchangeability gilt nur für den Austausch mit dem Originalprodukt. Wenn zwei verschiedene Biosimilare für Humira zugelassen sind - etwa Hyrimoz und Hadlima - darf der Apotheker nicht einfach von einem zum anderen wechseln, auch wenn beide interchangeabel sind. Das wäre ein „biosimilar-to-biosimilar“-Wechsel - und dafür gibt es keine offizielle Zulassung. Das ist ein bekanntes Problem und führt zu Verwirrung bei Apothekern und Patienten.
Warum gibt es in den USA so viele unterschiedliche Gesetze pro Bundesstaat?
Weil Gesundheitspolitik in den USA hauptsächlich auf Ebene der Bundesstaaten geregelt wird. Der Bund legt fest, was ein Biosimilar ist und wann es interchangeabel ist. Aber wie und ob es substituiert werden darf, entscheiden die einzelnen Bundesstaaten. Das führt zu einem Flickenteppich: In einigen Staaten ist die Substitution erlaubt, in anderen nur mit Zustimmung des Arztes, in wieder anderen nur, wenn es billiger ist. Das macht die Umsetzung für Apothekenketten und Versicherungen extrem komplex.
Was kann ich tun, wenn ich ein Biosimilar bekommen habe und mir unwohl bin?
Sprechen Sie sofort mit Ihrem Arzt. Notieren Sie, welches Medikament Sie bekommen haben - inklusive Herstellername und Wirkstoff. Melden Sie Nebenwirkungen bei Ihrer Apotheke und bei der FDA (über das MedWatch-Programm). Und fragen Sie: Warum wurde ich umgestellt? Hat mein Arzt das genehmigt? War es eine automatische Substitution? Informieren Sie sich - viele Patienten fühlen sich unsicher, weil sie nicht wissen, was passiert. Sie haben das Recht, auf das Originalmedikament zu bestehen - auch wenn es teurer ist.
Geschrieben von Fenja Berwald
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